Les pratiques de contention et d’isolement
sont encadrées par l’article 84 de la loi de financement de la Sécurité sociale qui vient d’être révisé. Toutefois cette révision est
jugée insuffisante par les professionnels. Un webinaire intitulée « Réforme
Isolement / Contentions », coorganisé par l’AFFEP, l’association des
internes de psychiatrie et l’AJPJA, l’association des jeunes psychiatres et
jeunes addictologues, s’est tenu le 18 mars dernier dans le but de susciter un dialogue
entre les professionnels du secteur et d’ouvrir le débat autour de l’article 84, en
questionnant ses apports et ses limites. L’occasion aussi de discuter de l’état
actuel de la psychiatrie.
Dominique Simonnot, journaliste nommée au poste de
contrôleure générale des lieux de privation de liberté depuis le 15 octobre
2020, et Simon Vasseur-Bacle, psychologue clinicien et chargé des affaires
internationales au Centre Collaborateur de l’Organisation mondiale de la Santé
pour la recherche et la formation en santé mentale, prennent chacun la parole
devant des psychiatres et des internes lors du webinaire coorganisé par l’AFFEP
et l’AJPJA, le 18 mars dernier. Dominique Simonnot partage un souvenir qui l’a
beaucoup marquée : celui où l’un de ses proches attaché lors de son
hospitalisation en psychiatrie, la suppliait d’être détaché. Elle avait alors
demandé au médecin si cela était possible, mais ce dernier avait refusé, lui
expliquant que c’était « pour le bien » de son proche. Dominique Simonnot avoue
avoir, honte de sa réaction sur le moment, c’est-à-dire d’avoir écouté le
praticien et répété à son proche que cela était « pour son bien ». Aujourd’hui,
la journaliste doute du bien-fondé de cette pratique. Claude Finkelstein,
présidente de la Fédération Nationale des Associations d’ex-patients en
psychiatrie, avait déclaré en 2016 : « En
20 ans de militantisme associatif, je n’ai jamais entendu un patient me dire
qu’il avait bien vécu la contention. » Ces dernières années, maladie
mentale et violence vont souvent de pair dans l’inconscient collectif, alors
que cette violence peut être l’expression de la souffrance du malade qui ne
sait comment réagir face à son mal-être.
Pourquoi
une révision maintenant ?
Dominique Simonnot explique que le Contrôle général est pour beaucoup
dans la décision du Conseil constitutionnel de réviser cette loi. En effet, le
19 juin 2020, le Contrôleur général des lieux de privation de liberté
(CGLPL), après avoir visité des établissements psychiatriques, dénonce dans un
rapport le non-respect des droits fondamentaux des malades. Lors de ces
visites, l’autorité administrative note que certains patients sont enfermés
24h/24 sans raison psychiatrique suffisante. De plus, dans certains établissements,
il n’est prescrit ni mesures d’isolement ni de contention, alors que d’autres
les surutilisent, alors que les moyens sont les mêmes.
Le 19 juin 2020, en parallèle du rapport du CGLPL,
le Conseil constitutionnel déclare l’article du Code de la santé publique relatif à l’isolement et la contention
contraire à la Constitution, car il n’indique aucune limite de temps, ni de
condition de renouvellement, ni de contrôle par le juge des libertés et de la
détention (JLD) : l’encadrement légal est
considéré comme insuffisant.
En effet,
selon l’article 66 de la Constitution, « Nul ne peut être arbitrairement détenu. L’autorité judiciaire, gardienne de la liberté individuelle, assure le
respect de ce principe dans les conditions prévues par la loi. »
Cette révision intervient après que le Conseil constitutionnel a été saisi le 6 mars
2020 par la Cour de cassation d’une Question prioritaire de constitutionnalité
(Q PC) relative à la conformité aux droits et libertés
garantie par la Constitution de l’article L. 3222-5-1
du Code de la santé publique
relatif à l’isolement et la contention psychiatrique : « l’isolement et la contention sont des pratiques de dernier recours,
auxquelles il ne peut être procédé que pour prévenir un dommage immédiat ou
imminent pour le patient ou autrui, sur décision d’un psychiatre prise pour une
durée limitée ».
Ce sujet fait débat depuis plusieurs années et divise au
sein de la profession. Certains
estiment que les mesures de contention et d’isolement ne sont pas toujours
prises pour des raisons thérapeutiques. De plus, certains établissements ont
recours à ces méthodes comme sanction disciplinaire et non comme soin. Ces
pratiques devaient donc être mieux encadrées pour protéger les droits du
patient. Déjà en 2017, un compte rendu de la Haute autorité de santé (HAS)
appelait à un encadrement.
Par ailleurs, selon la Cour européenne des droits de
l’Homme, une contention ou un isolement insuffisamment justifiés sont
qualifiés, conformément à l’article 3 de la Convention européenne des droits de
l’homme, de traitements inhumains : « Nul
ne peut être soumis à la torture ni à des peines ou traitements inhumains ou
dégradants. »
Nouveautés
de l’article 84
La révision de
l’article 84 met en place un dispositif de contrôle judiciaire par le juge des
libertés et de la détention pour assurer le respect des règles. Actuellement,
le recours à l’isolement et à la contention ne concerne que les patients admis
sans consentement et pour des durées limitées. « La part des soins sous contrainte dans les admissions croît de façon
préoccupante, atteignant le quart des admissions et représentant 40 % d’entre
elles dans certains établissements » pointe le rapport du CGLPL. En 2018,
100 000 personnes étaient hospitalisées en soins sans consentement. Mais cette
contrainte aux soins se traduit pour certains professionnels par une autorité
sur le patient et ses droits : horaires, tabac, visites, etc.
L’isolement est renouvelable toutes les 12h pour une durée
maximale de 48h, la contention, de son côté est renouvelable par tranche de 6h
pour 24h maximum. Cependant, ce n’est qu’en cas d’augmentation de l’isolement
ou de la contention au-delà de la première limite autorisée, et si l’état du
patient le justifie, que le juge des libertés et de la détention (JLD) est
informé. Les associations d’usagers réclamaient pourtant en amont de la
révision un contrôle obligatoire et systématique de tout isolement et
contention. Chaque patient doit être prévenu de ses droits, à savoir qu’il peut
saisir le JLD. Un autre point inquiète les professionnels : celui de l’équité
entre les patients. Ceux-ci n’ont pas les moyens de saisir le juge, et de
lancer une action en justice. De plus, la majeure partie des personnes admises
en soins sans consentement sont parmi les personnes les plus vulnérables et les
moins aptes à défendre leurs droits et leur dignité, selon le rapport du CGLPL.
Les
patients ont des droits
Julien Starkman, psychiatre, signale que « la situation ne peut intelligemment
s’opposer à la considération d’un patient comme sujet de droit, pour lequel l’évolution de la loi
et l’encadrement des privations de liberté dont il fait l’objet dans les
établissements publics de santé est à éclaircir ». En effet, aujourd’hui, les
patients ne sont plus traités comme ce fut le cas dans le passé. Le
professionnel de santé rappelle que la psychiatrie est une discipline relativement
récente, elle n’a que 150 ans de pratique et se transforme avec l’évolution du
droit. « La convention ne crée pas de droits nouveaux mais rappelle les
droits existants » souligne le psychologue Simon Vasseur-Bacle.
« Le caractère pluridisciplinaire a fait que,
très vite, on a eu le souci qu’un patient ne soit pas qu’un patient et perçu
comme tel, mais qu’il soit aussi un sujet de droit, et c’est à ce titre que
l’on a depuis cinq ans publié ce rapport sur la contention et l’isolement, et
pris le parti de dire que ces méthodes sont quand même des privations de
liberté extrêmes » explique de son côté Anne Lecourbe, juriste au Contrôle
général. Parfois, ces dernières sont pratiquées dans des conditions
dégradantes, sans limite de temps ni de sécurité. « On n’a jamais contesté que certaines situations nécessitent un
isolement, ou une contention, néanmoins, ce qui nous a paru nécessaire, c’est
que le patient soit également regardé comme un sujet de droit, car il ne perd
pas sa situation de citoyen une fois en institution, il a des droits »
poursuit Anne Lecourbe. Le Contrôle général a voulu comprendre pourquoi les
soignants avaient recours à ces méthodes. Leurs observations des établissements
psychiatriques ont montré que cela était souvent dû à un manque de formation et
de moyens matériels. De plus, il est ancré dans le fonctionnement global de la
psychiatrie que l’isolement et la contention sont la norme.
Inquiétudes
autour de cet article 84
Un interne se demande si mettre
un ter me
à ces pratiques ne
risque pas de générer une augmentation de l’usage de la pharmacopée. Julien
Starkman partage ce doute. L’isolement et la contention ne risquent-il par
d’être remplacés par des prescriptions de psychotropes ? Néanmoins, il
estime qu’il serait possible de mettre en place un contrôle dans chaque
établissement, autrement dit de garder régulièrement des traces des doses de
médicaments psychotropes prescrits dans l’urgence et pendant le temps de garde,
grâce à un lien entre les praticiens et les pharmaciens de l’établissement.
Pour d’autres, cette loi
vient alourdir la charge administrative. « Est-ce
un bon moyen de faire cesser les pratiques d’isolement et de contention en
contraignant les médecins a plus de contrôle, ou encore est-ce un moyen de
décourager par la contrainte administrative les psychiatres de pratiquer ces
mesures ? » s’interroge une interne. Anne Lecourbe n’a pas eu de retour de
ce genre lorsqu’elle a visité plusieurs établissements après que les
contentions et isolements ont été prolongés au-delà de la durée maximale. De
plus, elle explique qu’il ne s’agit que d’un mail à envoyer, la juriste ne
comprend donc pas l’argument de la charge administrative.
Pour Simon Vasseur-Bacle,
le problème vient du fait que la convention ne propose pas de solution
immédiatement applicable, mais offre seulement un cadre d’application très
concret. Selon lui, supprimer la contention et l’isolement sans solutions
concrètes ne sert à rien. Ces méthodes, bien que brutales, sont utiles, il faut
donc une alternative, pas une simple dénonciation : « Si on a pour objectif de diminuer les pratiques d’isolement et de
contention, il faut vraiment une réflexion très globale dans l’organisation des
soins. »
« Finalement, (…) elles montrent comment on impute à la loi cet
article 84 des difficultés qui en réalité était déjà préexistantes, cet
article 84 montre que le roi est nu, ou en tout cas, les difficultés qu’il
soulève sont d’ordre médical et pas administratif » conclut Anne
Lecourbe.
Appauvrissement
psychiatrique
Dans
son rapport, le CGLPL explique que « les
établissements de santé mentale ne sont pas épargnés par la crise de l’hôpital
public, qui touche notamment aux moyens humains. »
Ces
30 dernières années, les spécialistes observent une augmentation et une banalisation
de ces pratiques, alors qu’auparavant, elles étaient relativement rares selon
Éric Favereau, journaliste à Libération, spécialiste des sujets de santé.
Plusieurs raisons peuvent expliquer ce constat : un manque de personnel, la
perte d’un certain savoir-faire, la féminisation de la profession, des
médicaments moins forts qu’avant. Depuis 2011, 120 000 mesures d’isolement et
30 000 de contention sont notifiées. En 2016, 342 000 personnes étaient
hospitalisées à temps complet, dont 80 000 en prise en charge sans
consentement. « Je crois que c’est ce
qu’il y a de pire dans la vie de quelqu’un, même dans les mitards en prison, ça
n’est pas pratiqué. J’ai peur que cela devienne quelque chose de normal »
alerte Dominique Simonnot.
Pour Julien Starkman,
deux problèmes distincts expliquent cela. D’un côté, le champ des moyens « mis à l’épreuve depuis deux à trois
décennies concernant la psychiatrie publique, avec une diminution objective des
moyens, qu’ils soient en bâtiment, en nombre de lits ou bien en nombre de
personnel médical et non médical » constate-t-il. En 1970, il y avait 170
000 lits, en 1999 on n’en comptait plus que 50 000. Cette diminution n’a pas
été accompagnée d’une augmentation des moyens alloués aux dispositifs
extrahospitaliers. D’un autre côté, « le
champ clinique dans un registre de demande doit bénéficier d’une qualité de
soin homogène sur le territoire. » Pour le psychiatre, les deux problèmes
vont donc de pair. On ne peut passer à côté de l’état de la psychiatrie
publique, c’est-à-dire des difficultés de financement, de la problématique du
personnel médical et non médical, du manque de places et la question de la
formation du personnel.
Alternatives
et solutions
Au terme de la discussion, tous
s’accordent à dire que la formation est la meilleure solution afin de diminuer
l’usage de ces méthodes. L’observation sur le terrain et la formation restent
les deux outils fondamentaux, insiste Simon Vasseur-Bacle.
Il est aussi essentiel de revoir
les lignes de garde, par exemple lorsque des internes sont contraints de
prendre des décisions en dehors de leur compétence. Anne Lecourbe espère que
cette loi va permettre de prendre conscience qu’il faut surtout remettre des
moyens dans les hôpitaux. Olivier Véran, le
ministre de la Santé, a proposé un plan pour la psychiatrie de 15 millions
d’euros par an. Mais selon les professionnels du secteur, ce n’est toujours pas
suffisant. Ce budget doit servir au financement d’équipes d’appui
intersectorielles intra hospitalières de prévention de crise dans les
établissements qui n’en ont pas, mais aussi au recrutement des infirmières d’État et au
soutien de la formation continue des soignants, ainsi qu’à des mesures de
restructuration immobilière. Avec les saisines, le prix de l’aide
juridictionnelle aura un coût supplémentaire.
Tina Millet